プリンタ本体回収のお申し込み

［必須］の項目は必ずご記入ください
お申し込み日（西暦）年月日

1.お客様情報

会社名 [必須]
ご住所：郵便番号 [必須]-
ご住所：都道府県 [必須]
ご住所：市区町村番地（全角） [必須]
例：千代田区丸の内１－６－１
電話番号 [必須]--
FAX番号--
部署名 [必須]
担当者お名前（漢字） [必須]姓 名
担当者お名前（フリガナ） [必須]セイ メイ
（全角カタカナで入力してください）
メールアドレス [必須]
所有権所在 [必須]
コニカミノルタとの取引状況 [必須]
　（有の場合：代理店名    ）

2.回収先（回収先が1.と異なる場合にご記入ください）

会社名
ご住所：郵便番号-
ご住所：都道府県
ご住所：市区町村番地（全角）
電話番号--
FAX番号--
部署名
代行者お名前（漢字）姓 名
代行者お名前（フリガナ）セイ メイ

3.回収製品情報

商品名 [必須]
台数 [必須]

4.回収先情報

立会者 [必須]
フロアー階数 [必須] 階
エレベーター [必須]
台車使用 [必須]
搬出路に段差 [必須]
駐車場 [必須]
高さ制限 [必須]
 （高さ制限有のとき） mまで

個人情報の取り扱いについて

  • ご入力いただきました個人情報は、コニカミノルタ株式会社、およびコニカミノルタジャパン株式会社、DHLサプライチェーン株式会社にて、お申し込みへのご回答と、回収サービス提供の目的の範囲で共同に利用いたします。
  • コニカミノルタグループは、お客様の承諾なく個人情報を第三者に提供いたしません。ただし、上記利用目的の範囲内で、守秘義務を負う業務委託先に個人情報を提供することがあります。
  • ご提供いただいた個人情報の照会、変更、削除、その他のお問い合わせにつきましては、下記の窓口にお問い合わせください。

問い合わせ窓口

コニカミノルタ プリンタ回収センター
  0120-95-6622
※ 受付時間 9:00～12:00、13:00～17:00 （土・日・祝日および当社指定休日を除く）

ご記入内容をよくご確認いただき、よろしければ下の【確認】ボタンをクリックしてください。
「ご申し込みありがとうございました。」という画面が表示されれば、申し込み完了となります。